잰더

안녕하세요, 국제진료센터 지킴이입니다. 

 

오늘은 젠더클리닉 예진에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

 

* 법적 이름 외의 선호하는 이름이 있다면 적어주세요 

 

Do you have a preferred name other than your legal name, If yes, please write it down. 

 

 

1.오늘 방문하셔서 무엇을 이루고 싶은가요?

 

What brings you here today? 

What would you like to accomplish by visiting today

 

 

2. 누가 저희 병원을 추천하셨나요?

 

Who recommended our hospital to you?

 

 

3.심리치료사나 정신과 의사와 상담을 받으신 적 있습니까?

 

예, 현재 받고 있습니다.

병원 혹은 심리센터 이름:

병원 혹은 심리센터 주소

치료사 혹은 의사 이름:

 

과거에 받았으나 현재는 받고 있지 않고 있습니다

한번도 받아본 적이 없습니다. 

3. Have you received counseling from a therapist or psychiatrist?

 

Yes, I am currently receiving counseling.

Name of hospital or psychological center:

Address of hospital or psychological center:

Name of therapist or psychiatrist:

 

I received counseling in the past but I am not currently receiving it.

I have never received counseling before.

 

4. 자신의 성별정체성에 관해 어떻게 생각하시나요?

 

남자

여자

논바이너리 남성(FTM)

트랜스 남성(FTM)

트랜스여성(MTF)

기타

답하고 싶지 않음 

 

4. How do you identify your gender identity?

 

Male

Female

Non-binary male (FTM)

Trans male (FTM)

Trans female (MTF)

Other

Prefer not to answer

 

 

 

5. 성정체성이 나의 신체와 다르다고 처음 생각한 나이는?

At what age did you first realize that your gender identity is different from your physical body?

 

 

6. 자신의 성적지향은 어떻다고 생각합니까? 

 

남성

여성

양성애자

나를 이해해주는 사람이면 누구라도 관계없음

기타 (자유롭게 기술해주세요)

아직 모름

 

6. Who you're attracted to and who do you feel drawn to romantically, emotionally, and sexually?

• Male
• Female
• Bisexual
• Anyone who understands me is fine
• Other (please describe freely)
• Not sure yet

 

7. 최근 1년동안 성관계를 가진 적이 있습니까?

8. 최근 1년간 성관계를 가진 상대는 누구였습니까(모두 표기해주세요) 

9. 현재 성관계를 가지는 대상은 누구입니까?

 

7. Have you had sexual intercourse in the past year?

8. Who have you had sexual intercourse with within the past year?

9. Who are you currently having sexual intercourse with?

 

 

병력 및 가족력 

 

10.아래와 같은 질환이 있거나 과거에 있었다면 해당 질환에 표기해주세요

 

고혈압

호흡 이상

당뇨

수면 이상

성장 이상

귀 이상

사춘기 이상

코이상

고지혈증

구강 및 목 이상

뼈 이상

심장 질환

비타민 D

부족 근육/관절 이상

빈요 혹은

잦은 갈증

간질

머리카락 및 체모 혹은

피부 변화

정신적 문제

과다한 피로

원인불명의 체중증가 혹은 감소

두통

만성 변비/설사

기타 (수술명:) 

 

 

 

 

(Disease and family history)

 

11. 아래와 같은 질환이 있거나 과거에 있었다면 해당 질환에 표기해주세요 

 

Please mark next to diseases if you've had or currently have the following diseases.

High blood pressure

Respiratory issues

Diabetes

Sleep disorders

Growth abnormalities

Eating problems.

Puberty abnormalities

Nasal problems

Hyperlipidemia

Oral and throat issues 

Bone abnormalities

Heart disease

Vitamin D deficiency

Muscle/joint abnormalities

Frequent urination or thirst

Epilepsy

Changes in hair, skin, or nails

Mental health problems

Excessive fatigue

Fever

Unexplained weight gain or loss

Headaches

Chronic constipation/diarrhea

Other Surgery

 

 

12. 아래와 같은 가족력이 있다면 해당 질환에 표기해 주세요 

 

고혈압 

심장질환

당뇨

간질

갑상샘질환

비만

고지혈증(고콜레스테롤)

정신적 문제

신장(콩팥)질환

편두통

암 

 

 

12. Please mark if any of your family have the following diseases.

• High blood pressure
• Cardiovascular disease
• Diabetes
• Epilepsy
• Thyroid disease
• Obesity
• Hyperlipidemia (high cholesterol)
• Mental health issues
• Kidney disease
• Migraine
• Cancer

 

  

3. 현재 함께 거주하는 사람(가족)은 누구입니까?

4. 현재 거주하는 곳은 어디입니까?

(       ) (    )시 (    )수 

5. 과거에 호르몬억제 혹은 성호르몬을 투약받으신 적이 있습니까?

예 (구체적으로 기술해주세요)

아니오 

6. 과거게 수술 받은 적이 있습니까? 

3. Who are the people (family) currently living together with you?

4. Where is your current place of residence?

( ) City, ( ) Province

5. Have you ever taken hormone suppressants or gender hormones?

Yes (Please describe specifically)

6. Have you ever had surgery in the past?

 

학교 및 사회생활

 

1.현재 어느 학교에 다니고 있습니까?. 

 

1-1현재 어느 직장에 다니고 있습니까? 

 

2.현재 학교 혹은 직장에서 자신이 선호하는 성(gender).으로 생활하고 있습니까? 

 

예     아니오  가끔 

기타 

 

3.학교 혹은직장에서 어떤 화장실을 사용하시나요?

 

학교 혹은 직장에서 아래와 같은 문제가 있다면 해당사항에 표기해 주세요 

다른 학교 혹은 동료에 의한 따돌림 혹은 불이익

교사나 교수 혹은 직장 상사에 의한 따돌림 혹은 불이익

학교 혹은 직장에서의 고립(동료나 친구가 거의 없음)

공식 문서에 법적인 이름과 성별을 적는데 따른 어려움 

다른 학생, 동료, 교사, 교수 혹은 직장 상사가 원하지 않는 이름이나 성별로 나를 부름 

 

 

* Education and Social Life

1. Which school do you go to?
2. What do you do?
3. Are you currently living as your preferred gender at school or the workplace?

Yes, No, Sometimes

Other:

1. Which restroom do you use at school or the workplace?

* If applicable, please mark any of the following issues at school or the workplace:

 

Bullying or discrimination from teachers, professors, or superiors

Isolation at school or workplace (lack of friends or colleagues)

Difficulty providing legal name and gender on official documents

Being called a name or gender that does not align with my identity by other students, colleagues, teachers, professors, or superiors

 

 

 

5. 추후 우려되는 사항이 있다면 해당사항에 표기해 주세요 

(아동 및 청소년의 경우 부모님이 표기해주세요)

 

가족과의 갈등 

우울증

괴롭힘/왕따/추행

학교나 직장에서의 대인관계

성별표현에 관한 우려

성정체성 관한 우려

자해 및 자살에 대한 충동

사회생활 또는 학습에 관한 우려 

기타 

1. If there are any concerns that may arise in the future, please mark. 

(For children and adolescents, please have their parents mark.)

 

Conflict with your family member. 

Depression

Bullying/cyberbullying/sexual harassment

Interpersonal relationships at school or work

Concerns about gender expression

Concerns about gender identity

Impulsivity related to self-harm or suicide

Concerns about social or learning. 

 

6. 앞으로 법적으로 이름 혹은 성별을 수정할 계획이 있습니까? 

 

예

 

이름 정정 예정

성별 정정 에정 

 이름 및 성별 정정 예정 

아니오 

 

7. 앞으로 가슴(유방)이나 생식기 성확정 수술을 받을 것을 희망하십니까?

예

아니요

 

6. Do you have plans to legally modify your name or gender in the future?

Yes

Planning to correct name

Planning to correct gender

Planning to correct both name and gender

No

1. Do you hope to receive chest/breast or genital gender confirmation surgery in the future?

Yes

No

 

 

 

8. 향후 정자 혹은 난자의 냉동보관에 관하여 생각한 적이 있습니까?

 

예예

생각해보았고, 실제로 실행하였습니다.

생각해보았고, 향후 실행할 것을 고려하고 있습니다. 

생각해 보았지만, 아직 결정하지 못했습니다.

생각해보았지만, 실행하고 있지 않습니다. 

 

8. Have you ever thought about freezing and storing sperm or eggs for future use?

 

Yes.

I have thought about it and tried. 

I have thought about it and am considering doing it in the future.

I have thought about it, but have not made a decision yet.

I have thought about it, but am not currently trying. 

 

9. 지난 1개월 동안 아래와 같은 문제가 있었다면 표기해주세요

 

피로 

잦은 소변 및 갈증

갑잡스런 체중변화

관절 및 근육으 문제 

수면장애

머리카락. 체모, 및 피부 변화

열

빈혈 혹은 멍이 자주 들었음

추위나 더위를 못견딤 

정신적 문제 

식욕 변화 

귀,코, 목.입 질환

호흡기 질환 

심장 질환

해당사항이 있는 경우 

 

마지막 생리일  (    )년 (     )월  (     )일   (초경이 시작된 나이: 만   세) 

 

9. Please mark if you have had any of the following issues below over the past 1 month. 

 

Fatigue

Frequent urination and thirst

Sudden weight changes

Joint and muscle problems

Sleep disorders

Changes in hair, body hair, and skin

Fever

Frequent bruising or bleeding

Intolerance to cold or heat

Mental problems

Changes in appetite

Ear, nose, throat, and mouth diseases

Respiratory diseases

Heart diseases

If applicable,

Date of last menstrual period: (Year) (Month) (Day) (Age at first period: X years old)

 

 

2.현재 담배를 피우십니까? 

 

예  (      개피/일)

아니오

 

3.현재 술을 드십니까? 

 

예(구체적으로 얼만큼 드시나요?)

아니오

 

4.현재 다른 약을 복용 중이면 어떤 약을 복용 중인지 기록해주세요

 

* 오늘 병원에 방문하여 의사성생님 면담 전 (전화상담, 수납 등) 불편하셨던 사항이 있으면 적어주세요 

 

 

2. Are you a smoker?

 

Yes (number of cigarettes per day: )

No

 

3. Do you currently drink alcohol?

 

Yes (please specify how much you drink)

No

1. If you are currently taking any other medications, please write them down. 

• If there were any inconveniences during the pre-appointment process (telephone consultation, payment, etc. before visiting the hospital today, please write them down.